Produzione, logistica e organizzazione: la lotta al Covid oltre i vaccini

La pandemia di Covid-19 è la prima pandemia del XXI secolo, a circa 50 anni di distanza dall’ultima delle tre pandemie influenzali del XX secolo (l’influenza spagnola 1918-19, asiatica 1957-58 e di Hong Kong 1957). A un anno dall’inizio della pandemia, i casi globalmente diagnosticati hanno superato i 100 milioni, mentre i morti sono oltre 2,2 milioni.

L’invecchiamento della popolazione, unito a un miglioramento delle condizioni di vita, hanno portato a una progressiva riorganizzazione dei sistemi sanitari focalizzati alla cura delle malattie cronico degenerative, privilegiando il regime di ricovero alla medicina territoriale. Pertanto, la pandemia di Covid-19 ci ha trovati impreparati, causando un impatto devastante di difficile quantificazione non solo per la salute della popolazione, ma anche per la società e l’economia. Il 2020 sarà ricordato come uno degli anni più oscuri dell’ultimo secolo: ci si auspicava che il 2021 fosse l’anno della rinascita, della rivincita della scienza sulla natura con l’entrata in commercio di efficaci vaccini, ma le difficoltà di produzione e distribuzione degli stessi ci sta facendo rapidamente realizzare che la battaglia sarà ancora lunga.

La campagna vaccinale europea aveva visto l’Italia raggiungere, dopo sole due settimane dal suo inizio (il 28 dicembre 2020, con il Vaccine day europeo), il tasso di 0,14 dosi amministrate ogni 100 abitanti, quantificabile come oltre 80mila dosi giornaliere somministrate, dato più alto anche di regioni europee più popolose e notoriamente più organizzate come la Germania. I dati iniziali, tuttavia, sono stati rapidamente ridimensionati, in considerazione del forte calo distributivo e al fine di garantire la somministrazione della seconda dose a coloro che avevano già ricevuto la prima, così da completare il ciclo di immunizzazione. Come mai, nonostante lo stato emergenziale, la campagna vaccinale procede così lentamente?

I tassi giornalieri di vaccinazione sono decisamente più bassi di quelli registrati in epidemie del recente passato, come quella di colera nelle regioni meridionali italiane del 1973, quando la più grande azione di profilassi del Secondo Dopoguerra portò nella sola area metropolitana di Napoli a vaccinare circa 1 milione di persone in appena una settimana. Le differenze tra i due contesti storico-epidemiologici sono tuttavia enormi e spiegano il differente grado di complessità nell’organizzare le due strategie vaccinali.

Prima di tutto il colera è una malattia infettiva causata da un batterio Vibrio cholerae a trasmissione fecale-orale (sia diretta sia indiretta), che quindi, a differenza del Covid-19, trasmesso per contatto stretto e/o droplet, non necessita del distanziamento sociale come misura necessaria nell’organizzazione dei percorsi di accesso alla vaccinazione. A tal proposito basti pensare che nell’epidemia di colera venne impiegata la siringa a pistola, di tecnologia americana, per la vaccinazione di massa. L’isteria collettiva che caratterizzò l’epidemia del 1973 causò numerosi (e spesso incontrollati) assembramenti all’esterno dei centri vaccinali, portando insieme ai disordini, anche i destinatari della vaccinazione stessa ai percorsi di accesso vaccinale, comprimendo notevolmente i tempi. Inoltre, la cultura della sicurezza e della disinfezione non era diffusa quanto oggi.

Senza soffermarsi troppo sulle complessità organizzative associate invece al percorso vaccinale Covid-19 – viste le caratteristiche di trasmissione della malattia che necessita di tempi dilatati, distanziamento, continua sanificazione e fornitura di appropriati dispositivi di protezione individuale – si deve però considerare che quella che stiamo affrontando non è una epidemia, ma una pandemia a interessamento globale e, pertanto, nonostante lo sforzo produttivo enorme da parte delle aziende farmaceutiche coinvolte, i vaccini non basteranno a coprire il fabbisogno mondiale nell’immediato futuro.

Le complessità di produzione e distribuzione

I vaccini attualmente approvati per uso emergenziale all’interno della Comunità europea sono i tre di Pfizer-BioNTech, Moderna e Oxford-AstraZeneca, con differenze nell’efficacia, ma anche nella complessità organizzativa della loro distribuzione. I primi due sono vaccini a mRNA a elevata efficacia (stimata essere del 95% nel caso di Pfizer-BioNTech e 94,5% nel caso di Moderna), ma per la sua alta instabilità necessitano di essere conservati a temperature molto basse, rendendo il sistema di trasporto non semplice. Secondo la nota dell’Agenzia italiana del farmaco (Aifa), il vaccino Pfizer-BioNTech deve essere conservato a una temperatura compresa tra -90 e -60 gradi e prima dell’uso fino a cinque giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 gradi. Il vaccino Moderna invece si conserva fino a un massimo di sette mesi a una temperatura compresa tra -25 e -15 gradi e per un massimo di 30 giorni prima dell’uso a una temperatura tra 2 e 8 gradi.

Pertanto, il trasporto di entrambi i vaccini – soprattutto di quello Pfizer-BioNTech – è caratterizzato da una complessa catena del freddo che costituisce un ostacolo superabile solo per nazioni in grado di garantire un impianto tecnologico e logistico adeguato e caratterizzate da una relativa vicinanza, come il caso delle regioni europee, a siti produttivi. Va inoltre considerato il fattore ambientale: ci sono Paesi – per esempio il Canada – che pur potendo garantire la tecnologia adeguata, si estendono in aree difficilmente raggiungibili da aerei in grado di trasportare i vaccini alle temperature necessarie, rendendo la distribuzione dei vaccini estremamente difficoltosa in grande parte del territorio nazionale.

Infine, ad aggiungere complessità al processo di manipolazione e somministrazione, per il solo vaccino Pfizer-BioNTech vi è il inoltre il problema che il flacone di vaccino, una volta scongelato, va diluito con soluzione iniettabile di sodio cloruro prima di poter estrarre fino a sei dosi di vaccino iniettabile, una procedura non semplice che quindi necessita di personale sanitario esperto.

Di contro, il vaccino Oxford-AstraZeneca, che può essere conservato a temperature da frigorifero (tra 2 e 8 gradi), ha un’efficacia inferiore, stimata intorno al 60% ed è raccomandato dall’Aifa solo per la fascia di età tra i 18 e i 55 anni e per coloro che hanno più di 55 anni che godono di buona salute. Non esistono dati epidemiologici chiari che permettano di stabilire se e quanto la vaccinazione possa ridurre la carica virale.

Un’ulteriore criticità legata alla somministrazione dei vaccini attualmente approvati dall’Agenzia europea per i medicinali (Ema) consiste nel fatto che per il completamento del ciclo di immunizzazione servono due dosi (intervallo di 21 giorni per Pfizer-BioNTech e 28 per Moderna e da quattro a sei settimane per di Oxford-AstraZeneca). Pertanto, la necessità di conservare una buona porzione di dosi consegnate per garantire la seconda somministrazione, unita al bisogno di creare scorte necessarie per fronteggiare futuri (e possibili) ritardi nelle consegne, ha portato a un ulteriore rallentamento della campagna vaccinale.

Promuovere una ridistribuzione equa e solidale

Esistono però altri vaccini contro il Covid-19, la cui approvazione è attesa nell’immediato futuro, che hanno il vantaggio di prevedere una singola dose da somministrare a completamento del processo di immunizzazione; esempi sono il vaccino dell’americana Johnson&Johnson e quello italiano ReiThera che, qualora soddisfacessero i requisiti di sicurezza ed efficacia necessari per l’approvazione, potrebbero garantire un’ulteriore svolta nella gestione dell’attuale strategia vaccinale.

Considerata la domanda decisamente superiore all’offerta, le difficoltà produttive di alcuni vaccini e le pianificazioni di distribuzione basate su contratti firmati dalla Commissione Ue ancor prima della approvazione ed effettiva distribuzione dei vaccini per il Covid-19, in molti avevano predetto ritardi prima ancora che si verificassero. Il 15 gennaio 2021 Pfizer ha annunciato un’immediata riduzione delle dosi del vaccino da consegnare all’Unione europea per adeguamento tecnologico degli impianti produttivi; fornitura che ha fortunatamente avuto durata breve. Un annuncio simile è stato fatto anche da Moderna, che però ha impattato molto poco sui piani di distribuzione europei, considerato che l’azienda americana produce e distribuisce prevalentemente negli Usa. AstraZeneca ha dichiarato, ancor prima dell’approvazione del vaccino da parte dell’Ema, che fornirà entro marzo 2021 un quarto delle dosi precedentemente concordate.

Produrre e distribuire un vaccino così complesso come quello contro il Covid-19 basato su mRNA non è semplice. In molti hanno auspicato, in considerazione dello stato emergenziale, di sospendere il brevetto di vaccini largamente utilizzati, come quello Pfizer-BioNTech, per iniziare una produzione a livello centrale europeo e avviare una ridistribuzione equa e solidale. La sospensione di brevetto è, però, un argomento controverso, ampiamente discusso anche in passato per altre malattie (si pensi all’Aids o alle malattie oncologiche). Da un lato la moratoria sui brevetti porterebbe a un abbassamento dei costi di acquisto e distribuzione, garantendo una maggiore produzione di dosi; per contro, le aziende farmaceutiche sostengono che i profitti ricavati dalla vendita servono a generare utili reinvestiti anche per garantire la ricerca e gli standard organizzativi e di sicurezza necessari.

Tuttavia, si potrebbe sopperire a questa perdita economica implementando un meccanismo di rimborso o coinvolgendo altre aziende nel processo produttivo. È notizia recente che, a valle di un accordo con Pfizer-BioNTech, case farmaceutiche quali Novartis e Sanofi-Pasteur hanno messo a disposizione i loro impianti produttivi e la loro tecnologia per implementare la produzione del vaccino, portando a un aumento delle forniture dall’immediato e garantendo un più ottimale soddisfacimento del fabbisogno mondiale. Questo potrebbe essere un esempio da seguire nel breve considerando l’altra probabilità di accadimento di situazioni analoghe.

Nella gestione dell’emergenza pandemica va inoltre considerato che, oltre a garantire forniture adeguate di vaccini gli Stati maggiormente industrializzati, è necessario puntare a una strategia di immunizzazione globale, garantendo risorse economiche, tecnologiche e logistiche anche ai Paesi poveri e in via di sviluppo, non solo per un approccio solidale a garanzia della salute di tutti, ma anche come occasione per ridurre differenze economiche e di sviluppo tra i vari Paesi, ottenibile solo attraverso una più equa ridistribuzione delle tecnologie sanitarie, energetiche e finanziare, oramai non più rimandabile.

Rafforzare la medicina di base

La strategia vaccinale contro il Covid-19 è una delle più complesse sfide di sanità pubblica che la storia recente ricordi. Le differenze tra realtà e aspettativa ci hanno fatto realizzare che il processo di immunizzazione sarò lungo, complesso e ricco di incognite (come per esempio la durata dell’immunizzazione stessa o l’efficacia sulle varianti di Sars-CoV-2).

Con molta probabilità il vaccino, da speranza che potesse essere l’unica arma risolutiva, si integrerà invece in un complesso percorso di riorganizzazione non solo dei sistemi sanitari a livello mondiale, ma anche di moltissimi aspetti della vita, indicando tra le priorità assolute: economia e sviluppo produttivo compatibile con la sostenibilità ambientale; la vivibilità delle aree metropolitane e l’equilibrio tra città e aree rurali; la sostenibilità dei modelli lavorativi.

Per quanto riguarda la riorganizzazione dei servizi sanitari, sulla base delle considerazioni finora fatte e di una serie di esperienze concrete di positive modalità di ripartizione del lavoro fra ospedale e medicina territoriale è necessario, ora, programmare una ridefinizione del baricentro degli assi assistenziali fra ospedale, medicina di famiglia, distretto socio-sanitario e dipartimenti di prevenzione.

Lo spostamento del baricentro fra ospedale e territorio ha, come premessa, un rafforzamento della medicina di base organizzata con modalità operative che vedano i medici di famiglia dotarsi di sedi adeguate, con gruppi di lavoro che comprendano personale infermieristico e amministrativo e la dotazione di attrezzature diagnostiche utilizzabili sia in ambulatorio sia a domicilio come saturimetri di precisione, elettrocardiografi ed ecografi e che consentano di sfruttare appieno le attuali possibilità offerte dalla telemedicina, senza sacrificare l’importanza del rapporto umano tra medico e utente.

Bibliografia

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https://www.ema.europa.eu/en

https://www.aifa.gov.it/

Maria Triassi

Maria Triassi è Professore Ordinario di Igiene e Presidente della Scuola di Medicina e Chirurgia dell’Università Federico II di Napoli. Inoltre, è Direttore D.A.I. di Sanità Pubblica, Farmacoutilizzazione e Dermatologia A.O.U. Federico II, Direttore C.I.R.M.I.S., Direttore U.R.D. Igiene, Medicina Preventiva e Statistica Sanitaria, Vicedirettore del Dipartimento di Sanità Pubblica.